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高額療養費制度がある健康保険の中身

      2017/10/17

皆さんこんにちは。医療保険というとどんなものを思い浮かべますか。保険会社が販売している、所謂民間の医療保険でしょうか。実は私たちは皆、すでにある医療保険に加入しています。それは公的な医療保険である健康保険です。健康保険制度のおかげで我々は、病気になった時に、お金の心配をせずに病院に行くことができます。

ところで皆さんは、健康保険の中身について知っていますか。意外とその内容を知らない健康保険ですが、いろいろと便利な仕組みがあります。今回は健康保険についてお話しをしたいと思います。

健康保険とは

健康保険制度は公的な健康保険で、日本国民であれば基本的に強制加入となっています。国民皆保険という言葉を聞いたことがあるかもしれませんが、これはこの健康保険に皆が加入するということを言っている言葉です。

健康保険は大きく、「健康保険」と「国民健康保険」の二つに分けられます。「健康保険」は主に民間企業に勤めている人と、その扶養家族が加入します。「国民健康保険」は自営業者や年金で生活している人等が加入します。

「健康保険」は大企業が単独で設立したり、同業種の企業が合同で設立する各健康保険組合が運営している「組合管掌健康保険」と、全国保険協会が運営する「全国健康保険協会管掌健康保険」があります。「国民健康保険」は各市町村が運営しています。

健康保険の内容

高額療養費
高額療養費制度とは、1ヵ月にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の部分が払い戻されるという制度です。健康保険の被保険者が病院などで治療を受けると、窓口での負担は通常3割になりますが、治療の内容や頻度によっては治療費が高額になってしまう恐れがあります。そのような時、自己負担があまり大きくならないように、一ヵ月の自己負担額の上限が定められています。そして、その上限を超えた部分は後日払い戻しが受けられます。具体的にどの程度の額が上限になるのでしょうか。普通のサラリーマンのケースで見てみたいと思います。何らかのけがや病気で1ヵ月入院し、その間にかかった治療費が100万円だったと仮定します。通常であれば窓口での負担は3割になるので、100万円の3割で30万円が自己負担額となりますが、30万円というとかなり負担感は大きいですよね。そこで高額療養費制度を利用するとどうなるでしょうか。1ヵ月の自己負担額の上限は、以下の計算式によってはじき出されます。

80,100円+(医療費‐267,000円)×1%=1ヵ月の自己負担額の上限

この式に上記のケースを当てはめてみると、

80,100円+(1,000,000円‐267,000円)×1%=87,430円(1ヵ月の自己負担額の上限)

87,430円が1ヵ月の自己負担額の上限となり、この額を超えた部分が払い戻されるという仕組みです。20万円以上が戻ってくるわけですから、これは非常に助かる制度ではないでしょうか。

療養の給付・家族療養費
健康保険には様々な給付内容があります。その中でも最も基本となるものは、療養の給付・家族療養費と言って、医療機関等を受診した時に窓口での自己負担額が、例えばサラリーマンであれば3割になるというものです。この自己負担割合はどの健康保険の加入者でも同じで、具体的には下記のようになっています。

  • 就学前の子ども・・・・・・ 2割
  • 小学校入学から70歳未満・・ 3割
  • 70歳から75歳未満・・・・・2割
    (現役並に収入のある方は3割)
  • 75歳以上・・・・・・・・・ 1割
    (現役並に収入のある方は3割)
入院時食事療養費
我々が病気やけがで入院した時に、医療費とは別に食事代がかかっています。その入院時の食事代の一部を保険が負担してくれます。
傷病手当金
健康保険の被保険者が病気やけがで入院した場合、仕事をすることができずに収入が減ってしまいます。その減った分の収入を補てんしてくれる制度が、この傷病手当金です。業務外の事由による、病気やけがの療養のための休業で、給与の支払いが無い期間について支給されます。傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長で1年6ヵ月です。支給される額は1日あたり『(支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額)÷30日×2/3』です。
出産育児一時金・家族出産育児一時金
健康保険の被保険者やその扶養家族が、出産した場合に出産1人につき42万円の一時金が支給されます。ここで言う出産とは、妊娠85日(4ヵ月)以後の出産の事を言います。妊娠85日以降であれば、流産や人工妊娠中絶でも対象となります。
出産手当金
健康保険の被保険者が出産のために休業し、給与の支払いを受けなかった場合、出産の日(出産日が出産予定日以後だった時は出産予定日)以前42日から出産翌日以後56日目の範囲内で支給されます。出産手当金の額は、傷病手当金と同じ額です。
埋葬料
健康保険の被保険者が、業務外の事由によりお亡くなりになった場合に、亡くなった被保険者の埋葬を行う方に埋葬料として5万円が支給されます。

さて、これまで健康保険の代表的な給付内容についてお話ししてきました。意外と知らない内容があったのではないかと思いますが、せっかく毎月のお給料から保険料を払って加入している制度ですので、病気やけがの時にフルに活用できるようにしたいものですね。

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